2021 VOL. 109
의무기록의 품질을 향상해
다양한 가치 실현 기반을 마련하는
의무기록팀
환자가 병원에 오는 순간부터 모든 과정이 기록된다. 진료와 검사, 치료 내용 등이 정확하게 기록될 수 있게 관리하고 양질의 의료 정보를 생성해 가치 있는 보건의료정보로 활용되도록 지원하는 부서가 의무기록팀이다.
글 편집실 / 사진 송인호
의무기록팀의 업무와 조직 구성에 대해 소개 부탁드립니다.
의무기록팀에서 업무를 수행하는 의무기록사는 ‘의료기사 등에 관한 법률’에 따라 2018년 12월 20일 보건의료정보관리사(HIM)로 면허 명칭이 변경되었습니다.
이는 보건의료정보의 핵심 원천 데이터인 의무기록과 의료정보의 품질관리체계를 구축해 고품질의 보건의료정보 생성과 가치 있는 활용 기반을 마련하고 나아가 국민 건강 증진·보건의료산업 활성화에 기여하기 위해서입니다.
의무기록팀은 진료정보자료 제공, 진료서식·용어의 데이터 표준화, SCRAP(임상연구분석포털) 교육 등 데이터 활용지원업무와 의무기록 충실도·완결도 관리, 질병·의료행위 분류, POA(입원 시 상병과 병원에서 생긴 상병 구분)분류, DRG(포괄수가제) 환자 관리, 암 등록 DB 생성, 의무기록 사본 발급업무 등 진료정보 분석관리업무를 하고 있습니다. 보건의료정보관리사 10명과 사무원 1명, 기능원 2명이 자신의 일과 역할에 자부심을 가지고 상호 존중하고 화합하며 고도의 시너지를 창출하고 있습니다.
의무기록팀 업무 중 가장 신경 써야 하는 부분은 무엇이고 어떻게 진행하고 있는지 설명 부탁드립니다.
의무기록팀의 가장 기본적인 업무는 의무기록을 정확하고 완전하게 관리해 무결성을 보장하는 것입니다.
불일치·불완전하거나 구체적이지 않은 기록은 재원 중, 후향적 검토를 통해 임상기록을 개선(CDI, clinical documentation improvement)합니다.
보건의료정보관리사는 분류전문가로서 의무기록에 적힌 진단과 시술명을 질병분류(KCD), 의료행위분류(ICD-9-CM)에 따라 정확하고 올바른 코드를 부여합니다. 특히 의무기록을 기반으로 한 정확한 진단분류업무(코딩)와 청구 전 의무기록 진단명이 일치하게 하는 진단코드 관리업무는 DRG 관련 진료비 상환과 질병의 중증도 관리에 중요한 역할을 하며 의무기록의 신뢰성 평가에도 매우 중요해, 보건의료정보관리사는 전문성과 윤리의식을 가지고 업무에 임하고 있습니다.
업무에 임할 때 가장 중점을 두는 부분과
그 이유는 무엇인가요?
정확하고 신속하게 업무를 수행하는 데 중점을 두고 의무기록 실제 작성자인 의료진과 원활하게 의사소통을 하기 위해 노력하고 있습니다.
의료진과 정확하고 효과적으로 의사소통이 이루어져야 적시에 정확하고 완전한 기록을 남길 수 있습니다.
이를 위해 보건의료정보관리사의 임상지식을 향상하고 전자적 질의(쿼리) 프로세스를 개발하고자 끊임없이 노력하고 있습니다.
임수연 의무기록팀장
그동안 수행한 업무 중 가장 기억에 남는 일이 있다면 소개 부탁드립니다.
JCI(국제의료기관평가), 국내의료기관인증평가가 3~4년 주기로 진행되는데 초기 JCI 인증은 우리나라 현실에 맞지 않은 기준과 개념이 많았습니다. 의무기록 작성자인 의사에게 기준을 이해시키고 교육하고 모니터링하는 일이 쉽지 않았습니다. 특히 가장 어려운 부분이 필수서식에 대한 시한성이었습니다.
예를 들면 입원기록은 24시간 이내 작성, 수술기록은 수술실 퇴실 전에 작성해야 하는데 실제 시한 내 작성률은 50% 이하였습니다. 이를 해결하기 ‘미작성 시 오더 차단’이라는 강수를 적용해 적시에 작성하도록 유도했습니다. 지금은 대부분 병원이 필수서식에 전산제어를 시행하고 있지만 그 당시 강남세브란스병원이 이 분야의 선두 주자였기에 타 병원의 벤치마킹 대상이 되었습니다. 이런 노력으로 현재 강남세브란스병원의 필수기록 시한 내 작성률은 90% 이상입니다
팀장님이 평소 팀원들에게 강조하는 부분은 무엇이며, 그 이유도 궁금합니다.
의무기록팀은 소수 인력으로 구성된 조직을 효율적으로 운영하기 위해 직무 위주보다는 진료과별로 담당을 나누었습니다. 모든 구성원이 여러 업무를 수행할 수 있도록 멀티플레이어로 훈련해 업무 공백이 생기지 않도록 하고 있습니다.
이를 수행하기 위해 팀워크와 직무 역량 강화를 강조하고 있고, 직무 관련 교육은 내외부 모두 최대한 참석하도록 독려하고 있습니다. 또 업무의 자율성을 갖되 업무의 우선순위를 정해 효율적으로 업무에 임하고 있습니다.
진료정보의 관리와 생성을 통해 환자와 의료진에게 유용한 정보를 제공하는 중요한 업무를 담당하고 있습니다. 병원에서 의무기록팀이 하는 중요한 역할에 대해 설명 부탁드립니다.
4차 산업혁명 시대에 보건의료정보관리사의 업무 영역과 역할은 다변화하고 있습니다. 의료 분야에서 빅데이터 활용의 중요성이 커지면서 양질의 의료정보 활용에 대한 요구가 높아지고 있고 관련 국가정책사업도 끊임없이 이어지고 있습니다. 의무기록팀은 ‘보건의료데이터 활용가이드라인’에 따라 연구자가 연구용 자료, 연구용 타당성 검토 자료, 행정용 자료 등 다양한 자료 신청 시 데이터활용심의위원회의 심의 결과에 따라 개인정보를 가명으로 처리한 후 데이터를 제공합니다.
또 진단·수술·처치 용어 등 임상용어를 국제표준용어체계와 매핑 작업을 통해 의료기관 내외부 연구는 물론, 병원 간 진료정보 교류에 도움이 되도록 활용 기반을 만들어가고 있습니다.
진료정보의 원천 데이터는 EMR 서식에서부터 생성됩니다. EMR 서식 등록은 의무기록위원회 심의와 승인 후에 이루어지며 서식의 구조화와 범주화를 통해 EMR 서식을 생성·등록하고 있습니다. 또 의무기록팀 내에서 유일하게 병원을 방문하는 고객들과 만나는 의무기록 사본 발급창구는 1동 1층에 두어 고객 동선을 최소화했으며, 고객 만족을 위해 프로세스를 개선하고 있습니다.
또 3월에 오픈한 인터넷 사본발급서비스로 내원하지 않더라도 필요한 의무기록을 발급받을 수 있도록 해 고객 서비스 향상에도 기여하고 있습니다.
2021년 하반기 계획과 중장기 계획, 업무에 임하는 각오 한마디 부탁드립니다.
올해 하반기 주요 사업으로는 전자동의서(모바일) 고도화와 활성화를 위한 적극적인 홍보와 전자동의서 사용률에 대한 지표관리를 진행할 예정입니다.
아울러 보건복지부에서 시행하는 전자의무기록시스템 인증 준비를 위해 TF를 구성하고 기준항목별 문제점을 분석, 검토해 개선할 계획입니다.
의무기록팀은 진료지원부서로서 의무기록의 질적 수준을 관리하고 안전한 이용과 보존관리를 통해 양질의 의료서비스와 환자 안전을 지원하겠습니다.
또 수시로 변화하는 의료 환경과 정책으로 업무가 증가하는 데 비해 인력이 부족해 많이 힘들고 지칠 때도 있지만 서로 협력하고 존중하며 배려하는 마음으로 최고의 강남세브란스병원 의무기록팀을 완성해 나가겠습니다.
